Microangiopatie Trombotiche

Le Microangiopatie Trombotiche (TMA), sebbene siano una rara condizione, rappresentano un’urgenza medica immediata il cui precoce riconoscimento, oltre ad orientare il corretto approccio terapeutico, può evitare una perdita d’organo o la morte del paziente.

 Modalità di presentazione:

  • Anemia emolitica microangiopatica;
  • Trombocitopenia;
  • Danno d’organo (reni, cervello, cuore, etc.).

Cause di TMA:

Le cause più frequenti di TMA sono:

  • La Sindrome Emolitico Uremica tipica (SEU da Shiga Tossina);
  • La Porpora Trombotica Trombocitopenica (PTT) (alterata attività enzimatica ADAMTS13);
  • La Sindrome Emolitica Uremica atipica (SEUa da disregolazione della cascata del complemento).

La forma più comune di SEU è legata all’infezione da Shiga tossina prodotta dal batterio Escherichia coli 0157 (STEC) 1. Nel 10% circa dei casi la SEU non è associata a infezioni da batteri produttori di Shiga tossine, ma è dovuta alla disregolazione della via del complemento (Sindrome Emolitico Uremica atipica SEUa). I regimi ottimali di terapia differiscono da un caso all’altro.

Come si effettua la diagnosi differenziale tra le tre forme (Figura 1).

    1. In pazienti con storia prevalente di sintomi gastrointestinali (diarrea profusa, diarrea sanguinolenta, pallore, etc.) associati a segni di emolisi con LDH elevati, riduzione dei livelli di aptoglobina deve essere effettuata la ricerca sulle feci della Shiga tossina per escludere o confermare la diagnosi di STEC-SEU 1.

NB.Nei pazienti con segni di TMA secondari alla presenza nelle feci di batteri (EC 0157) produttori di Shiga tossina non è indicata una terapia specifica in quanto la patologia è autolimitante e si risolve nel breve periodo senza recidive.

  1. In pazienti con trombocitopenia, segni di emolisi e danno d’organo ed in assenza di segni e sintomi gastrointestinali si deve procedere alla immediata esecuzione, mediante saggio ELISA, dell’attività dell’enzima ADAMTS13 poiché tale test consente di porre diagnosi differenziale tra PTT e SEUa 1:
    • Un’attività dell’ADAMTS13 < 5% depone per una diagnosi di PTT 4. In questi casi il trattamento con plasma exchange (PE) è il più importante intervento in acuto ed è associato ad una bassa mortalità ed a migliori outcome rispetto alla plasma infusion (PI).
    • Un attività enzimatica > 5% indirizza verso la diagnosi di SEUa.

NB. Nei casi con attività ADAMTS13 > 5% le evidenze scientifiche dimostrano scarsi benefici della terapia a base di plasmaferesi 1. Al contrario l’uso precoce dei nuovi farmaci (Eculizumab) oggi disponibili e che agiscono mediante l’inibizione della cascata del complemento (inibizione C5a) possono cambiare la storia clinica di questa grave patologia con completa restituito ad integrum del danno d’organo (rene, cervello, cuore, etc.) 3. Pertanto, ad oggi l’Eculizumab è il solo farmaco indicato nella terapia di prima linea del trattamento della SEUa 1.

Per approfondimenti sulle caratteristiche cliniche ed eziopatogenetiche della SEU tipica ed atipica e della PTT scaricare gli allegati A e B.

Bibliografia: 1. Franchini, Clin Chem Lab Med 2015; aop: Atypical hemolytic uremic syndrome: from diagnosis to treatment. 2. A. L. Sellier-Leclerc: J Am Soc Nephrol 18: 2392–2400, 2007. 3. C.M. Legendre et al. NEJM:368;23 June 2013:Terminal Complement Inhibitor Eculizumab in Atypical Hemolityc-Uremic Syndrome. 4. J. Lawrence Clin Adv in Hem & Onco Volume 10, Issue 10, Suppl 17, Oct 2012.

Servizi offerti per la diagnosi delle Microangiopatie Trombotiche:

  • Test Shiga-Tossina (c/o UOC Microbiologia e Virologia)
  • Test Saggio ELISA per attività enzimatica ADAMTS13 (c/o UOC Nefrologia, Dialisi e Trapianto)
  • Genetica Molecolare (c/o UOC Nefrologia, Dialisi e Trapianto):
    • CFH
    • MCP
    • CFI
    • CFB
    • C3
    • Trombomodulina

Come raccogliere e inviare i campioni:

SEU TIPICA
  • Campione di feci: 3,5 gr in caso di feci formate; 5-10 ml in caso di feci diarroiche in recipienti puliti con tappo a vite da inviare entro 1-2 ore dall’emissione, altrimenti devono essere conservate a 4-6°C per meno di 24 ore (per dettagli sulle modalità di raccolta e spedizione vedi allegati C e D.
  • Per informazioni contattare le Dott.sse Daniela Perugini e Saveria Dodaro (0984 681822).
SEU ATIPICA
SAGGIO ELISA ATTIVITÀ ENZIMATICA ADAMTS13:

I campioni devono essere raccolti prima di plasma-terapia oppure dopo almeno due settimane dall’ultimo trattamento con plasma e/o con trasfusioni di sangue.

  • Raccogliere 3 ml di plasma su sodio citrato
    1. Utilizzare i vacutainer con tappo celeste e consegnare il vacutainer entro 1 ora dal prelievo;
    2. Nel caso in cui il campione provenga dall’esterno dell’ AO di Cosenza, centrifugare i vacutainer a 2000g (o 3000 RPM) per 20 minuti a temperatura ambiente. Con una pasteur di plastica prelevare il plasma e trasferirlo in provette di plastica (se possibile fare aliquote da1 ml). Specificare sulla provetta il contenuto (plasma su sodio citrato) e la data del prelievo. Conservare a –20°C o –80°C fino all’invio del campione.
ANALISI GENETICA:
  • Raccogliere 5 ml di sangue intero in provette con EDTA utilizzando i vacutainer con tappo viola (per l’estrazione di DNA da sangue periferico)

L’etichetta sulle provette dei campioni di feci e/o di sangue deve riportare nome, cognome, data di nascita, data del prelievo e tipo di campione chiaramente leggibili e scritti con penna indelebile.

I campioni devono essere spediti tramite corriere o pacco celere in ghiaccio secco (2 Kg) in un contenitore adeguato al trasporto di materiale biologico, allegando la documentazione (dati anamnestici - allegato E, e consenso informato - allegato F).

PER INFORMAZIONI SULLA MODALITÀ DI RACCOLTA DEI CAMPIONI DI SANGUE CONTATTARE:

Dr.ssa Anna Perri - Dr.ssa Antonella La Russa tel. 0984 681865

 

Tempistica di risposta:

  • La risposta dell’esame della Shiga tossina sarà consegnata entro 48/72h;
  • L’analisi di genetica molecolare richiederà un tempo non inferiore a 2-3 mesi;
  • La risposta del saggio ELISA per l’attività dell’ADAMTS13 sarà consegnata entro 5 ore in caso di richiesta urgente (motivata dal medico richiedente) o entro 3 mesi in caso di richiesta non urgente.

Formalità Amministrative:

Per i pazienti ricoverati in strutture ospedaliere esterne è necessaria la richiesta del medico di reparto, autorizzata dalla competente Direzione Sanitaria.

Esempio di richiesta:

  • N. 1 impegnativa per : “Estrazione DNA ed analisi di sequenza del gene CFH”;*
  • N. 1 impegnativa per Saggio ELISA;
  • N. 1 impegnativa per ricerca Shiga tossina.

*Altre impegnative verranno richieste a conclusione delle indagini nel caso venga analizzato più di un gene

DOVE SPEDIRE I CAMPIONI (dal lunedì al venerdì):

CAMPIONI DI SANGUE

Dr. Renzo Bonofiglio

Azienda ospedaliera di Cosenza

U.O.C. Nefrologia Dialisi e Trapianto

Centro di Ricerca “Rene e Trapianto”

Via F Migliori, 1

87100-Cosenza

 

CAMPIONI DI FECI

Dr.ssa Cristina Giraldi

Azienda ospedaliera di Cosenza

U.O.C. Microbiologia e Virologia

Via F. Migliori, 1

87100-Cosenza